| CONTOH FORMAT BARU BLANGKO CUTI TAHUNAN /ALASAN PENTING | Karanganyar,
Yth. Sekretaris Daerah Melalui Asisten Administrasi Di KARANGANYAR |
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
| I.DATA PEGAWAI | |||
| Nama | NIP | ||
| Jabatan | Masa Kerja | ||
| Unit Kerja | |||
| II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL | |||
| 1. Cuti Tahunan | 2. Cuti Besar | ||
| 3. Cuti Sakit | 4. Cuti Melahirkan | ||
| 5. Cuti Karena Alasan Penting | 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara | ||
| III. ALASAN CUTI | |||
|
|
|||
| IV. LAMANYA CUTI | |||||
| Selama | ( hari/bulan/tahun)* | Mulai tanggal | s.d. | ||
| V. CATATAN CUTI*** | ||||
| 1. CUTI TAHUNAN | 2. CUTI BESAR | |||
| Tahun | Sisa | Keterangan | 3. CUTI SAKIT | |
| N-2 | Belum diambil | 4. CUTI MELAHIRKAN | ||
| N-1 | Belum diambil | 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING | ||
| N | Belum diambil | 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA | ||
| VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI | ||
| TELP | ||
| Hormat saya,
|
||
| VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG** | |||
| Selama | ( hari/bulan/tahun)* | Mulai tanggal | ….s.d. …. 2018 |
| DISETUJUI | PERUBAHAN**** | DITANGGUHKAN*”** | TIDAK DISETUJUI**** |
| JABATAN ATASAN LANGSUNG
NAMA NIP. |
|||
| VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI** | |||
| Selama | ( hari/bulan/tahun)* | Mulai tanggal | |
| DISETUJUI | PERUBAHAN**** | DITANGGUHKAN*”** | TIDAK DISETUJUI**** |
| PEJABAT YG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI
NAMA NIP. |
|||
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum
**** diberi tanda centang dan alasannya,.
N : Cuti tahun berjalan
N- 1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya